様式第1号(第2条関係)

かもきみの湯使用(変更)許可申請書

年　　月　　日　
　奈良県葛城地区清掃事務組合管理者　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり使用(変更)許可を申請します。	
使用日	年　　月　　日	使用時間	午前

午後	　　　時　　分　～	午前

午後	　　　時　　分	
使用目的	　	使用人員	　	
使用室名	※使用料(円)	使用室名	※使用料(円)	
多目的室	　	音響室	　	
大会議室	　	　	　	
小会議室	　	計	　	
特別の設備
特殊物品の購入	　　□設けない　　　□設ける(内容　　　　　　　　　　　　　)
　　□行わない　　　□行う　(内容　　　　　　　　　　　　　)	
備考　1　※印の欄は記入しないでください。
　　　2　使用室名に○印をつけてください。
　　　3　　変更許可申請の場合は、変更する欄のみ記入し、許可書を添付してください。
(注)　条例第15条の規定により指定管理者に利用料金を収受させる場合については、様式中「奈良県葛城地区清掃事務組合管理者」を「かもきみの湯指定管理者」に「使用料」を「利用料金」と修正の上、使用するものとする。