様式第4号(第5条関係)

かもきみの湯使用料減免申請書

年　　月　　日　　　　　

　かもきみの湯指定管理者　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　かもきみの湯の設置及び管理に関する条例施行規則第5条の規定により使用料の減免を申請します。	
使用室名	　□多目的室　　□大会議室　　□小会議室　　□音響室	
使用日時	　　　　年　　月　　日	午前

午後	時　　分　～	午前

午後	　　時　　分	
規定利用料金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減免額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減免申請理由	　	
備考　1　許可書を添付してください。
　　　2　減免理由は詳細に記入してください。