様式第1号(第2条関係)

かもきみの湯使用(変更)許可申請書

年　　月　　日　
　かもきみの湯指定管理者　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり使用(変更)許可を申請します。	
使用日	年　　月　　日	使用時間	午前

午後	　　　時　　分　～	午前

午後	　　　時　　分	
使用目的	　	使用人員	　	
使用室名	※使用料(円)	使用室名	※使用料(円)	
多目的室	　	音響室	　	
大会議室	　	　	　	
小会議室	　	計	　	
特別の設備
特殊物品の購入	　　□設けない　　　□設ける(内容　　　　　　　　　　　　　)
　　□行わない　　　□行う　(内容　　　　　　　　　　　　　)	
備考　1　※印の欄は記入しないでください。
　　　2　使用室名に○印をつけてください。
　　　3　変更許可申請の場合は、変更する欄のみ記入し、許可書を添付してください。