様式第3号(第2条関係)

かもきみの湯の管理に関する業務の収支予算書(　　　年度)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　

(1)年間利用見込人数　　　　　　　　　人

（２）　収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円　税込：10%)
項　　　　　　　　目	金額（税込）	算　　定　　の　　基　　礎　　　	
①管理運営収入			
②自主事業収入			
③その他			
			
④合計(①+②+③)	　　　　　　　　　		

（３）　支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円　税込：10%）
項　　　　　　　目	金額（税込）	算　　定　　の　　基　　礎　　	
・収入原価	
	1管理運営原価			
	2自主事業原価			
	3その他原価			
⑤原価合計	　　　　　　　　　		
・直接経費（施設の管理運営等に直接必要となる経費）	
	1人件費			
	2運営費			
	3事業費			
	4管理費			
	5その他			
				
⑥直接経費合計	　　　　　　　　　		
・間接経費（施設の管理運営に係る直接経費以外の経費）	
	1一般管理費			
	2その他			
⑦間接経費合計	　　　　　　　　　		
⑧支出合計(⑤+⑥+⑦)	　　　　　　　　　		
⑨収支(④-⑧)	　　　　　　　　　		
⑩消費税等			
⑪営業利益(⑨-⑩)	　　　　　　　　　		
【注意事項】
・指定期間中の各年度分の収支予算書を作成してください。
・指定管理料は、収入に含めないで計算してください。
・指定管理料及び組合還元については、事業計画書に記載してください。
・収入、支出項目については、一例ですので適宜変更してください。
・欄が不足する場合は、適宜各欄を広げるか、様式を参考に別紙を添付してください。
かもきみの湯の管理に関する業務の収支予算書（指定期間中の集計）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　

(1)指定期間中の利用見込人数
項　　目	令和3年度	令和4年度	令和5年度	令和6年度	令和7年度	合　　計	
利用見込人数							
（2）　収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円　税込：10%)

項　　　　　目	1年目	2年目	3年目	4年目	5年目	
合　　　　　計	
	令和3年度	令和4年度	令和5年度	令和6年度	令和7年度		
①管理運営収入							
②自主事業収入							
③その他							
							
④合計①+②+③							
（3）　支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円　税込：10%）

項　　　　　目	1年目	2年目	3年目	4年目	5年目	
合　　　　計	
	令和3年度	令和4年度	令和5年度	令和6年度	令和7年度		
・収入原価	
	1管理運営原価							
	2自主事業原価							
	3その他原価							
⑤原　価　合　計							
・直接経費(施設の管理運営等に直接必要となる経費）	
	1人件費							
	2運営費							
	3事業費							
	4管理費							
	5その他							
								
⑥直接経費合計							
・間接経費（施設の管理運営に係る経費で直接経費以外のもの）	
	1一般管理費							
	2その他							
⑦間接経費合計							
⑧合計(⑤+⑥+⑦)							
⑨)収支(④-⑧)							
⑩消費税等							
⑪営業利益(⑨-⑩)							
【注意事項】
・指定期間（5年間)を集計した収支予算書を作成してください。
・指定管理料は収入に含めないで計算してください。
・指定管理料及び組合還元については、事業計画書に記載してください。
・収入、支出項目については、一例ですので適宜変更してください。
・欄が不足する場合は、適宜各欄を広げるか、様式を参考に別紙を添付してください。

自主事業予算書(　　　年度)

団体名　　　　　　　　　　　　
事業名	①募集対象	自主事業予算額	
	②募集人員	総経費	収入	支出	
	③1人当たり参加費		委託料	参加費	講師謝金	材料費	その他	
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
※事業ごとに記載してください。
※欄が不足する場合は、適宜各欄を広げるか様式を参考に別紙を添付してください。