様式第3号(第46条関係)

契約履行期限延期願

1　契約の内容　(工事名、工事場所、品名、規格、数量等)
2　契約金額　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　履行期限　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
4　届出時の出来高歩合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　％
5　履行期限の延長理由
6　希望期限　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

上記のとおり、履行期限の延長を承認くださるようお願いします。

　　　　　　　年　　月　　日

　　奈良県葛城地区清掃事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　　　殿

請負者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印